Хронические раны
Диабетические язвыПоказать все
Трофические язвыПоказать все
ПролежниПоказать все
ОжогиПоказать все
Хронические раны
Определение понятия «хроническая рана»
Хроническая рана- длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению.
Единого определения понятия «хроническая рана» до сих пор не существует. Можно встретить термины «длительно не заживающая рана», «проблемная» или «сложная» рана, «трофическая язва» (различного происхождения).
При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии раневой процесс приобретает хроническое течение. Обычно таково течение синдрома диабетической стопы (СДС), пролежней, венозных трофических язв голени и ишемических язв.
Для подобных патологических состояний характерно наличие признаков сразу всех 3 фаз раневого процесса.
Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого; грануляции обычно вялые и бледные, края раны и ткани вокруг уплотнены; часто имеет место краевая эпителизация.
Одни только трофические язвы нижних конечностей по причинному фактору могут быть венозными, артериальными, на фоне диабетической нейропатии и ангиопатии, при системных заболеваниях (болезни крови, обмена веществ, коллагенозы, васкулиты, нейротрофическими, рубцово–трофическими; застойными, пиогенными, специфическими и инфекционными, малигнизированными (новообразования кожи), лучевыми и пр.
Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей, «хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации». Также существует мнение, что длительно незаживающая рана – это рана, репарация которой нарушена из–за неблагоприятных фоновых состояний.
Хронической принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления.
Классификация хронических ран.
По глубине различают:
– поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы (I степень);
– язву, достигающую подкожной клетчатки (II степень);
– язву, прободающую до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки, кости), в полость суставной сумки или сустава (III степень);
по площади:
– малые – площадью до 5 см2;
– средние – от 5 до 20 см2;
– обширные (гигантские) – свыше 50 см2.
ключевые параметры, используемые при оценке и лечении таких ран:
– измерение раны (длина, ширина, глубина и площадь),
– экссудат (количество и качество),
– внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество),
– болевой синдром (характер и интенсивность боли),
– деструкция (наличие или отсутствие),
– наблюдение (регулярный контроль всех параметров),
– край (состояние краев раны и окружающей кожи).
Как правило, условиями формирования хронической раны являются повторяющаяся травма (например, нейропатические язвы стоп у больных СД), ишемия, наличие хронической персистирующей местной инфекции, избыточная продукция протеаз в ране и сниженная активность факторов роста.
Лечение хронических ран
Лечение хронических ран представляет собой крайне сложную клиническую проблему и требует устранения повреждающих факторов, улучшения регионарного венозного и артериального кровообращения. Если повреждающие факторы не устранены, то хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления часто рецидивируют.
Лечение хронических ран должно быть максимально атравматичным и соответствовать принципу, принятому всеми современными хирургами: «Не вводите в рану то, что не ввели бы в собственный глаз».
Местное лечение хронических ран ведется соответственно фазам раневого процесса с использованием лекарственных средств, при необходимости применяется антибактериальная терапия, также важное значение имеет применение современных перевязочных средств, создающих благоприятные условия для заживления ран.
В последние годы подходы к местному лечению хронических ран значительно изменились: в то время как еще несколько лет назад поддержание сухости раны считалось правильной стратегией, сегодня известно, что такая стратегия замедляет или даже, возможно, нарушает процесс заживления раны. На сегодняшний день местное лечение хронических ран заключается в поддержании влажной раневой среды с помощью специальных интерактивных повязок, которые создают оптимальные условия для естественного заживления раны.
Признаные подходы к лечению хронических ран весьма разнообразны:
1. стратегия обработки основания раны с целью перевода хронической раны в острую и удаления как некротического компонента, состоящего из некротической ткани, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого ими экссудата;
2. принцип заживления ран во влажной среде
3. По системе TIME:
- удаление нежизнеспособных, в том числе некротизированных тканей;
- подавление инфекции;
- контроль уровня влажности;
- стимуляция репаративных процессов и/или эпителизации .
Подавление инфекции и воспаления осуществляется за счет местной и системной антибактериальной и противовоспалительной терапии, использования антисептиков и описанных выше физических методов воздействия.
Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод–повидон, перекись водорода, гипохлорид натрия и др.), традиционно используемых при острых ранах: в условиях хронической раны они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань.